Eva Fariña. Imagen: Diego S. Villasante. Madrid
El Dr. Miguel Josa García-Tornel es desde junio de 2010 el presidente de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular (SECTCV), un cargo que simultanea con el de cirujano en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínic de Barcelona. Si bien admite que es “muy difícil” compatibilizar ambos cargos, reconoce que es una labor que consigue desempeñar gracias a la colaboración de sus compañeros de servicio y al apoyo de su familia. En la entrevista concedida a Publicación Médica de Cardiología, el Dr. Josa se ha mostrado partidario de ofrecer al paciente “una atención integral”, si bien ha criticado que “a menudo las Áreas del Corazón se confunden con un proceso de fusión o absorción de áreas relacionadas con la Cardiología, con una actitud muchas veces expansiva de algunos grupos, o bien con un interés de ajuste económico del centro, pero no necesariamente dirigidas a la buena atención del paciente”. Este especialista también ha considerado “un grave error igualar la Cirugía Cardiovascular con la actividad de algunas unidades de Cardiología”.

¿Cuál es el origen de esta sociedad científica?, ¿cuándo y por qué nació?
La especialidad de Cirugía Cardiovascular en España tuvo sus inicios a mediados del siglo pasado, y desarrolló su primer gran impulso a principios de los 60. La Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular fue fundada en 1967 bajo la denominación de “Asociación Española de Cirugía Cardiovascular”, con el fin de coordinar y consolidar la actividad de diversos grupos de cirujanos de España que, en aquellos momentos, no disponían de una sociedad común que cohesionara sus actividades. Muchos de los fundadores fueron cirujanos de gran prestigio que marcaron una época muy importante de nuestra especialidad, como los Dres. Gregorio Rábago, Rey Baltar, Diego Figuera, José María Caffarena, etc.

¿Cuántos socios tiene la SECTCV y como está organizada?
Actualmente, la SECTCV tiene 480 miembros, de los que 41 son jubilados, y el 14 por ciento son mujeres. El porcentaje femenino está creciendo con rapidez desde hace diez años. Solamente pueden ser miembros numerarios con derecho a voto y optar a cargos los especialistas cardiovasculares activos en España, aunque otros profesionales o residentes en formación pueden ser miembros asociados. La SECTCV está inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones, su estructura y funcionamiento se rige por sus estatutos. La Asamblea General de los miembros es el órgano soberano, aunque la Junta Directiva tiene delegadas la mayoría de las funciones de gobierno. Todos los cargos de la Junta Directiva son por elección y el presidente ostenta el cargo durante dos años. El vicepresidente sucede al presidente de forma automática al terminar su mandato, por lo que la experiencia real de gobierno del presidente es de cuatro años. Por su parte, la Fundación Cirugía y Corazón es un organismo fundado por la SECTCV que se responsabiliza de las actividades científicas y docentes y aquellas con repercusión social relacionadas con nuestra especialidad. La Fundación se rige por estatutos propios.

Entre los objetivos de la sociedad científica está “promover el estudio, la prevención y el tratamiento de las afecciones torácicas y cardiovasculares en España”. ¿En líneas generales, en qué consiste esta labor?
El objetivo es lograr el más alto nivel de calidad científica y asistencial para los pacientes afectos de patologías cardiacas y vasculares que precisan tratamiento quirúrgico. Con este propósito, la SECTCV actúa en cuatro líneas fundamentales. En primer lugar está el estímulo del desarrollo científico y la formación continuada de sus miembros. Para ello, coordina la actividad científica de los Servicios de Cirugía Cardiovascular a través de los congresos nacionales, los de sociedades afiliadas, y de reuniones científicas de menor formato orientadas a temas más específicos; facilita la divulgación de trabajos científicos y revisiones clínicas a través de la Revista Española de Cirugía Cardiovascular, órgano principal de difusión de esta actividad científica, y mantiene informados a sus miembros de forma inmediata a través de la web de la sociedad; finalmente, actualiza periódicamente los protocolos de actuación a través de sus grupos de trabajo en áreas científicas y asistenciales específicas.

¿Qué otras funciones tiene?
Una segunda línea es la organización y coordinación de programas nacionales de calidad: Desde 1990, la SECTCV mantiene registros muy fiables de la actividad de la Cirugía Cardiovascular en España y publica anualmente informes de actividad y mortalidad cruda, de gran utilidad para el conocimiento de la evolución de la especialidad en el país y en sus diversas áreas geográficas; esta sociedad científica, a través de la Fundación Cirugía y Corazón, también estimula, coordina y financia la participación española en el Registro Europeo de Cirugía Cardiaca del adulto y coordina un programa nacional de calidad, modélico en Europa.

La tercera línea fundamental es la coordinación de programas de docencia, puesto que la sociedad científica patrocina y coordina planes formativos de mucha calidad, con becas competitivas para la estancia de residentes en otros hospitales nacionales y extranjeros, y premios para el perfeccionamiento en áreas determinadas, como el de reparación valvular. Pero la actividad docente más importante de nuestra sociedad es la Reunión Anual de Médicos Residentes, un programa de formación con un currículum que se desarrolla en periodos de cinco años y que cubre todos los aspectos de la patología cardioquirúrgica. El éxito de este programa ha sido siempre muy importante y ha servido de fundamento para la creación de uno similar de la sociedad europea, que se celebra en Windsor. La SECTCV continúa celebrando su propia reunión anual con gran éxito y estimula al mismo tiempo la asistencia al programa de la escuela de Windsor, como preparación a los ‘boards’ europeos de la especialidad.

Otra labor fundamental es la participación en comisiones gubernamentales que regulan las competencias de la especialidad, los contenidos y la acreditación de los programas de docencia y homologación de titulaciones extranjeras. Finalmente, esta sociedad científica tiene como objetivo fundamental garantizar la representatividad de todos sus miembros, la libre elección de los miembros de la Junta Directiva, la información transparente de sus actividades y la participación y capacidad decisoria de los miembros en las asambleas de la sociedad.

¿A qué profesionales agrupa? ¿Cuáles son sus especialidades?
La SECTCV es la única sociedad profesional española que agrupa a los cirujanos cardiovasculares españoles, pero que está abierta a la participación de cualquier profesional español o extranjero con interés en la Cirugía Cardiovascular. De hecho, entre sus miembros figuran cirujanos torácicos, cardiólogos, etc. Los cirujanos cardiovasculares tienen una formación y una capacitación profesionales globales. Sin esta capacitación global y universal, la eficacia de nuestra actividad podría resentirse. Sin embargo, hay patologías quirúrgicas asociadas a una alta dificultad en su indicación, tratamiento quirúrgico y/o cuidado postoperatorio, que precisan de una pericia y experiencia especiales. Estos tipos de actividades podrían considerarse áreas de capacitación especial, aunque no son subespecialidades, como son la reparación valvular compleja, la cirugía de los aneurismas de la aorta torácica y toracoabdominal, el trasplante cardiaco y la asistencia ventricular a medio y largo plazo, la endarterectomía pulmonar, etc. La cirugía de reparación de las cardiopatías congénitas es, a todos los efectos, una subespecialidad de la Cirugía Cardiovascular, con una formación y una estructura asistencial en gran parte diferenciadas, aunque todavía no esté reconocida como tal por la Administración.

Cada vez más los hospitales sustituyen el concepto de “Servicio de Cardiología” para crear “Unidades o Áreas del Corazón”, con el objetivo de ofrecer una atención integral al paciente ¿Cómo debe ser la atención especializada en este ámbito?
La atención adecuada de un paciente es la que proporciona el mejor diagnóstico y tratamiento en un periodo de estancia más corto y con el menor coste. Aunque este es nuestro objetivo, la experiencia muestra que la eficiencia en la tramitación de los pacientes dentro y fuera de los hospitales no es satisfactoria en muchos casos. En un medio hospitalario, las actividades y competencias de Cardiología y de Cirugía Cardiovascular están bien definidas y deben funcionar perfectamente integradas. Por otro lado, la buena asistencia médica no depende solamente de la buena sintonía entre estos dos servicios, sino también de la disponibilidad de unos recursos adecuados para las funciones que se les exigen y de un funcionamiento eficiente del resto de servicios hospitalarios tanto administrativos como asistenciales. Asimismo, la atención integral del paciente no es posible sin incluir a los centros de Atención Primaria que cuidan del pre y del postingreso.

El Área del Corazón es un concepto dirigido a la atención global del paciente cardiaco y a la gestión de los recursos necesarios para llevarla a cabo. No es una estructura nueva ni una reorganización hospitalaria, sino un concepto de atención global. El concepto Área del Corazón se confunde a menudo con un proceso de fusión o absorción de servicios relacionados con la Cardiología, una actitud que responde con mucha frecuencia a un propósito expansivo de algunos grupos o a una necesidad de ajuste económico de la administración del centro, y no a un intento real de mejora de la atención del paciente. Es interesante leer el documento recientemente editado por el Ministerio de Sanidad sobre “Estándares y Procedimientos en el Área del Corazón”. Los ejes fundamentales de un Área del Corazón son la gestión unificada y dirigida, unos recursos asistenciales adecuados y un control de todo el proceso asistencial incluida la actividad en los centros de Atención Primaria. En mi opinión, la gestión unificada mejora la actividad económica pero puede inhibir la creatividad y la iniciativa de los médicos, y tiene el riesgo de convertir a los jefes en contables y/o meros transmisores de órdenes y consignas. Los otros dos puntos mencionados, recursos y Primaria, están todavía lejos del alcance de la mayor parte de centros españoles. La eficacia del modelo del “Área del Corazón” no está demostrada en la literatura médica y alguno de los centros líderes en este concepto, referenciados en el texto del Ministerio, han optado ya por modelos de gestión diferentes.

Habitualmente, en un centro de buen nivel, la atención del paciente cardiológico es integrada porque existe liderazgo de calidad en los servicios, buena protocolización de los procesos y recursos suficientes. Estas son las claves de una atención integrada. Debe destacarse que en el documento del Ministerio no se cuestiona en momento alguno la organización en dos servicios diferenciados de Cardiología y Cirugía. Creo que nuestros esfuerzos deben dirigirse a dotar a estos servicios de un liderazgo científico, asistencial y docente auténticos, una protocolización adecuada de la actividad asistencial, unos recursos adecuados y un énfasis en los sistemas de calidad. Con este bagaje, el tratamiento integral del paciente está asegurado y las Áreas del Corazón, tal como están recomendadas en el documento del Ministerio, aparecerán espontáneamente sin necesidad de imponer ningún modelo estructural de conveniencia particular.

¿En algunos casos se producen dudas respecto a las competencias de cada profesional?
En un hospital bien organizado, las competencias de los servicios de Cardiología y Cirugía Cardiaca no solamente están bien especificadas, sino que, además, son muy complementarias. La integración de todos los procesos para el bien del paciente, la atención integral, ya existe; otra cosa es que personalismos o intereses de grupo puedan alterarla. En particular, el Área del Corazón es un concepto o una filosofía, pero no es una estructura. No consiste en derribar paredes y hacer nuevas áreas. Desgraciadamente, el Área del Corazón a menudo se confunde con un proceso de fusión o absorción de áreas relacionadas con la Cardiología, con una actitud muchas veces expansiva de algunos grupos, o bien con un interés de ajuste económico del centro en el que se produce, pero no necesariamente dirigidas a la buena atención del paciente.

La relación entre los servicios es buena, muy buena, pero en algunas áreas las actividades se solapan, como en la atención al paciente con enfermedad coronaria. Esto puede crear luchas de intereses por ambos lados, pero los cirujanos cardiacos somos muy respetuosos con todas las demás especialidades. Si se actúa conforme a la evidencia médica, es imposible la discusión. La evidencia médica define con claridad en qué momento se debe realizar un procedimiento u otro, pero si la decisión la toma quien está involucrado en un interés determinado, es casi imposible que no existan roces y tensiones.

Recientemente, el presidente de la Sociedad Española de Cardiología, el Dr. Vicente Bertomeu, ha manifestado que es “cuestionable” que Cirugía Cardiaca sea un servicio distinto a la Cardiología. ¿Qué opinión tiene al respecto?
En mi opinión, es incuestionable la independencia del Servicio de Cirugía Cardiovascular del de Cardiología. Por otro lado, igualar la Cirugía Cardiovascular con la actividad de algunas unidades de Cardiología es un grave error. La decisión última y definitiva sobre la indicación quirúrgica de un paciente con una cardiopatía la hace un cirujano cardiovascular. Además, es este especialista el que decide si las pruebas diagnósticas previas a la cirugía son adecuadas y suficientes para proceder con una operación y es su responsabilidad completar el proceso de evaluación si así lo considera indicado. También es su responsabilidad tomar la decisión de cuándo debe realizarse la operación y qué procedimiento es el más indicado y, finalmente, el cirujano es responsable del cuidado postoperatorio hasta el alta definitiva del paciente, habitualmente entre uno y dos meses después de la operación.

Ya he mencionado los problemas inherentes al interés de algunos grupos en absorber servicios relacionados con la Cardiología. Una acción integrada beneficiosa para el paciente no se logra con la absorción de unos grupos por otros, sino con un liderazgo adecuado de ambos servicios, un liderazgo que en el caso de la Cardiología debería centrarse de nuevo en la Cardiología Clínica.

¿Cómo es la relación del cirujano cardiovascular con el resto de profesionales sanitarios: cardiólogos, enfermeras, etc.?
El mundo hospitalario está formado por un grupo diverso de profesionales altamente especializados cuya actividad converge en el paciente. Si la relación entre estos es adecuada, el beneficio del paciente está asegurado. Los cirujanos cardiovasculares mantienen una excelente relación con las demás especialidades y colaboran con los cardiólogos en multitud de proyectos científicos, asistenciales y docentes. Como ocurre a menudo en el mundo sanitario, los campos de actividad se solapan, y en algunas áreas el cardiólogo u otros cirujanos compiten con el cirujano cardiovascular. Aunque esto puede causar ocasionalmente tensiones de competencias y de relación, los cirujanos cardiovasculares son siempre muy respetuosos con todos aquellos grupos que actúan con una formación profesional adecuada y cuya actividad se basa en la estricta evidencia médica. Si no se cumplen estas premisas, la competencia es desleal. Por otro lado, la Cirugía Cardiovascular se desenvuelve en un entorno con múltiples áreas de actividad, y, por supuesto, una de ellas es la Cardiología.

Pero los cirujanos interaccionan con la misma intensidad con anestesistas, radiólogos, perfusionistas, Enfermería quirúrgica, intensivos, etc., liderando procesos muy diferenciados de la Cardiología y que funcionan también con un elevado nivel de integración. Inherente a la intensa interacción e interdependencia con estos grupos es la necesidad de disponer de profesionales con especialización o dedicación especial a la Cirugía Cardiovascular. A menudo, las estrategias departamentales hospitalarias no facilitan este tipo de dedicación especial, lo que produce un impacto negativo en la calidad asistencial.

¿Cuánto tiempo lleva como presidente? ¿Cuáles son sus funciones dentro de la Junta Directiva?
Yo fui elegido vicepresidente en junio de 2008, he ejercido de presidente desde junio de 2010 y finalizaré mis funciones como tal en junio de 2012, durante el Congreso de la Sociedad que tendrá lugar en Sevilla. Así, fui vicepresidente durante dos años y he sido presidente durante un año y medio. El presidente dirige la Junta Directiva formada por miembros también elegidos en Asamblea. Colaboran con la Junta Directiva el director ejecutivo de la Fundación Cirugía y Corazón, el editor de la Revista Española de Cardiología y representantes de la Sociedad Catalana de Cirugía Cardiaca y de la Sociedad Andaluza de Cirugía Cardiovascular. Como presidente, debo establecer líneas fundamentales de actuación, señalar los objetivos estratégicos de este periodo de mandato y liderar a los miembros de la Junta en la respuesta a los problemas y peticiones de los miembros, coordinar la participación en las Comisiones de Ministerios y otras Administraciones, monitorizar las actividades de los grupos de trabajo, mantener las relaciones con otras sociedades científicas, controlar la situación económica de la sociedad y organizar el Congreso Nacional, así como otras reuniones científicas y docentes. Asimismo, debemos mantener una perfecta coordinación con los directivos de la Fundación Cirugía y Corazón.

¿Cuáles son los principales proyectos que está desarrollando o va a realizar durante su mandato? ¿Qué programas tienen en formación e investigación?
La corta duración del periodo presidencial limita mucho la capacidad de desarrollar al completo los programas estratégicos que se inician. Es importante que cada presidente entienda que tiene como misión importante finalizar el trabajo iniciado por su antecesor y que muchas de sus nuevas iniciativas serán finalizadas por el futuro presidente. Sin esta premisa, es muy difícil que una sociedad como la nuestra progrese. Uno de los objetivos de esta presidencia es la creación de un documento de “Definiciones, Estándares y Procedimientos de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular”. Este extenso documento de referencia está prácticamente finalizado y abarcará todos los aspectos científicos, asistenciales, docentes y administrativos relacionados con nuestra especialidad, con indicaciones y recomendaciones de estándares y procedimientos en cada área.

Otro importante proyecto de esta Presidencia es la reestructuración de los organismos de comunicación de la SECTCV. Se ha creado un Grupo de Comunicación con un coordinador general que aglutina las actividades de la revista científica, la web de la sociedad y las actividades de prensa. Este proyecto incluye la profesionalización de los sistemas de soporte de la web, y cambios en el ámbito editorial y de financiación en la revista dirigidos a mejorar su eficacia empresarial sin modificar su calidad científica. Esta presidencia ha dado mucha prioridad al acercamiento a otras sociedades profesionales afines, especialmente Cardiología. Frutos de esta actitud es la creación del grupo de trabajo de Reparación Valvular dentro de la SECTCV, un grupo multidisciplinar con cirujanos y cardiólogos, y la organización del Registro Español de TAVI, también con un grupo coordinador mixto. Uno de los proyectos más importantes iniciados durante esta Presidencia es el Proyecto de Calidad de la SECTCV, un plan de análisis de la actividad y resultados de la Cirugía Cardiovascular en España que permitirá disponer de un conocimiento real de los resultados ajustados a riesgo, facilitará la realización de estudios clínicos prospectivos, y posibilitará estudiar y establecer mecanismos de mejora en los procesos quirúrgicos. Esta iniciativa es única en Europa y ha sido financiada a largo plazo por la Fundación La Caixa. En el ámbito de la formación, en marzo tendrá lugar la XVII Reunión Anual de Médicos Residentes de Cirugía Cardiovascular en Santander, que en esta edición se dedica a la insuficiencia cardiaca, asistencia mecánica ventricular y trasplante cardiaco. Por otro lado, hemos organizado con financiación externa un nuevo premio anual competitivo dirigido a estimular la formación y estudio de la reparación valvular.

También ejerce como profesional en el Clínic de Barcelona. ¿Cómo compatibiliza ambas funciones?
Tanto mi cargo como el de todos los miembros de la Junta Directiva son voluntarios y no remunerados, y responden a una inclinación personal por colaborar de alguna forma con nuestra sociedad profesional. El cargo de presidente es muy exigente tanto en la aceptación de responsabilidades y toma de decisiones como en el tiempo de dedicación personal que implica. Como ocurre casi siempre en estos casos, la única solución es trabajar mucho más de lo exigido por un horario y un calendario laborales normales. No podría ejercer el cargo de presidente de la SECTCV sin la complicidad de mis compañeros y la capacidad de sacrificio de mi familia. Soy afortunado y dispongo de ambas cosas, por lo que también debo asumir la responsabilidad de realizar una buena labor presidencial como compensación para ellos.

Como sociedad científica, ¿han notado de alguna forma los recortes que se están produciendo en el sector sanitario?
Sin lugar a dudas, lo hemos notado en varios aspectos. Los programas de actividad quirúrgica han sido drásticamente reducidos en muchas comunidades con un impacto muy negativo en los volúmenes de cirugía, que en algunos casos llega al 20 por ciento de la actividad normal, con el consiguiente aumento de las líneas de espera, un problema que habíamos superado con mucho esfuerzo y dedicación en la mayoría de hospitales durante los últimos años. Los aumentos en las listas de espera afectan gravemente al estado de los pacientes que acceden a cirugía. Está bien demostrado que la espera excesiva en el tratamiento quirúrgico produce mortalidad, aumenta la proporción de pacientes operados urgentemente, empeora su estado general preoperatorio y afecta a los resultados de las operaciones. Por otro lado, la reducción de actividad quirúrgica también ha producido una pérdida de muchos profesionales de Enfermería altamente cualificados que se formaron y contrataron para paliar el problema de las listas de espera hace unos años.

Además, el menor volumen de actividad ha afectado a los programas de formación de residentes y a los programas de investigación clínica que se basaban en unos volúmenes de pacientes determinados. En definitiva, los esfuerzos realizados en los últimos 20 años por conseguir mayor eficiencia y productividad se han perdido. Por otro lado, los recortes han afectado de manera muy importante en los ingresos de los profesionales y probablemente afectarán de forma decisiva al problema del paro profesional. Sin embargo, debe resaltarse que la respuesta de los cirujanos ha sido ejemplar, puesto que han mantenido la difícil lucha por lograr una atención adecuada del paciente a pesar de las carencias y han aparcado sus propios problemas personales.

En el ámbito de Recursos Humanos, ¿considera adecuado el número de cirujanos de esta especialidad que hay en España? ¿Prevé problemas a medio o largo plazo, como ocurre en otras especialidades?
Los problemas ya ocurren en la actualidad. Desde el año 2006 la Comisión Nacional de Cirugía Cardiovascular, asesora del Ministerio de Sanidad, viene advirtiendo de que el número de plazas MIR convocadas para nuestra especialidad son excesivas y avisaba de que provocarían un importante desfase entre la oferta y la demanda, por lo que proponía año tras año una reducción drástica de la oferta de plazas. Sin embargo, cada año han sido convocadas un número de plazas tres y cuatro veces superior a la aconsejada por la Comisión, y en la actualidad ya hay varios profesionales en paro y otros que han emigrado a otros países europeos. Esta es una situación descorazonadora para unos médicos que han pasado muchos años entrenándose en una especialidad muy dura, y también es decepcionante para los miembros de la Comisión y para la junta Directiva de la SECTCV por el caso omiso que se ha hecho de sus advertencias y recomendaciones. Las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas deciden las plazas según sus intereses, sin señales de una política común nacional. Este año algunas comunidades han reducido mucho el número de plazas disponibles, aunque no es posible saber si se ha debido a un enfoque racional del problema o a motivos puramente económicos. A medio y largo plazo la situación podría amortiguarse por el alto porcentaje de jubilaciones que se esperan durante los próximos cinco años, pero me temo que algunas de las plazas vacantes serán amortizadas por motivos económicos.

Los futuros profesionales médicos están pendientes del proyecto de troncalidad, que todavía no se ha aprobado. ¿Cómo afectará el nuevo mapa de la formación sanitaria a su especialidad?
En términos generales, el proyecto de troncalidad es un paso muy positivo para acabar con la frecuente formación segmentaria de los profesionales médicos en áreas específicas, en la que se obvia una formación global básica. Pero para nuestra especialidad, y creo que también para otras, es un proyecto muy preocupante, porque crea unas limitaciones muy importantes en la formación específica, que en el caso de Cirugía Cardiovascular se reduciría de los cinco años preceptivos en el programa oficial a poco más de tres. Esto se traduciría en una formación incompleta de los docentes y en un deterioro de la calidad de los profesionales. La única solución posible, en caso de aprobación del texto actual del proyecto, sería aumentar el periodo de formación un año o más. Aún sin considerar la importancia de la imposición sobre los docentes, se encarecería mucho el proceso formativo. Nuestra capacidad de atraer números bajos de MIR puede deteriorase si, a una especialidad dura y exigente y a un mercado de trabajo en situación de crisis, se añade una prolongación del periodo formativo. Finalmente, la homologación de la titulación de la especialidad española en Europa exige un periodo de dedicación docente específica mucho más largo del que actualmente se realiza. Será muy difícil la homologación de nuestros profesionales en Europa si el texto del proyecto no se modifica. La SECTCV ha presentado un pliego de alegaciones a la Comisión Nacional de la Especialidad para que se tramiten por los cauces adecuados.

Vea toda la entrevista con el Dr. Miguel Josa en Sanitaria2000.tv